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肾切除术
就医网   作者:未知 文章来源:37度健康网   阅读数:
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肾切除术

⑴切开肾周围筋膜
⑵分离肾脏
⑶处理输尿管
⑷处理肾血管
⑸引流与缝合
图1 肾切除术
⑴梭形切开肾包膜
⑵靠近肾门处再切开肾包膜,包膜外显露肾蒂
图2 包膜下肾切除术

[适应证]

1.肾恶性肿瘤。

2.肾结核 一侧肾已大部分或全部被破坏,另一侧肾正常或病变较轻,肾功能基本正常。在控制其他部位活动性结核之后,可将已被破坏的肾切除。

3.严重的肾盂积水或肾结石等,病肾已完全丧失功能,而另一侧肾正常,可切除病肾。

4.严重的肾损伤(如肾蒂断裂或肾广泛裂伤等)。

5.一侧脓肾。

[术前准备]

1.检查身体重要器官情况,尤其注意肾功能检查(一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验等),明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。

2.术前必须进行肾盂造影,明确两肾情况,同时应反复核实病肾是在何侧。如系静脉肾盂造影新发现的无功能肾,固然可以是病变所致,但也可以是造影剂流失,或一时性肾动脉痉挛引起,应加鉴别。

3.进行必要的术前治疗。例如:肾损伤合并休克,必须积极抢救;肾结核应在术前行抗结核治疗一段时间(一般为2周);泌尿系感染应加控制;水与电解质紊乱应予纠正;贫血及高血压也应设法改善。

[麻醉]

1.肾切除术通常采用硬膜外阻滞麻醉。

2.小儿肾切除术可在基础麻醉(硫喷妥纳、或氯胺酮肌肉注射)后,行高位骶管阻滞或硬膜外阻滞麻醉下施行手术,也可在气管内插管全身麻醉下实施。

3.经胸腹联合切口显露途径行肾切除者,均需在气管内插管全麻下进行。选择对肾功能影响小的药物,多采用静脉诱导,快速插管后,静吸复合麻醉。选用氟烷、安氟醚、导氟醚等吸入麻醉剂,静脉点滴1%普鲁卡因,肌肉松弛剂选用对心血管及肾功能影响极小的药物如:卡肌宁、维库溴胺、本可松等,便于术中应用电凝器。近年来也有采用硬膜外阻滞麻醉复合全身麻醉者(需气管内插管)。

[手术步骤]

1.体位 见图35-1。

2.切口选择 切口与显露步骤因肾脏部位和病变不同而异,见肾手术显露途径。

3.切开肾周围筋膜 用各种腰部切口达肾周围筋膜后,将其后面分出,作一小切口,向上、下扩大,注意避免损伤腹膜[图1 ⑴]。

4.分离肾脏 用手指分离肾周围筋膜,先从肾的凸面和后面开始,再到上、下极和前面,最后沿输尿管上段分离至肾门,将其与肾蒂分离[图1 ⑵]。

5.处理输尿管 将输尿管腰段分离,用纱布条环绕并提起,尽量向下分离。在分离段的最低处用两把止血钳夹住输尿管,在两钳之间切断,两断端先后用小棉球蘸纯石炭酸、75%酒精和生理盐水消毒处理。然后将输尿管远端结扎和缝扎[图1 ⑶]。

6.处理肾血管 仔细分离肾门处的脂肪组织,显露肾动脉和静脉。用三反映肾蒂钳或大弯止血钳将肾血管夹住。在远心端两钳之间切断血管,取出病肾。先在血管近心端结扎一道,取下一钳,再在结扎处远端作一次缝扎[图1 ⑷]。

7.引流、缝合 肾切除后,肾窝内用温盐水纱布堵塞片刻,再仔细止血,清除残余病变组织。放置香烟引流,从切口的上、中段交界处引出[图1 ⑸]。然后,撤去腰垫,放下腰部桥部,用丝线间断缝合肾周围筋膜、腰背筋膜。最后,逐层将背阔肌、腹内斜肌、皮下组织和皮肤缝合。

[术中注意事项]

1.在切开及分离腹横筋膜及肾周围筋膜时,注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂,应立即缝合后方可继续手术。缝合时也应注意不要将髂腹下神经及髂腹股沟神经缝扎在内。如术中将神经切断,应即进行修复。

2.采用经第12肋缘下切口,经第12肋床切口或经11肋间切口,要注意避免损伤胸膜,如有损伤,应立即缝合,并排出胸腔内空气。

3.分离肾门是肾切除术的关键步骤,分离得成功与否,关系到病人的安危。分离的难易,视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病(如合并感染或肿瘤浸润)的程度。当粘连较多时,应细致分离,明确与下腔静脉、十二指肠(右)及结肠的解剖关系。如粘连紧密,经肾包膜外分离相当困难时,可行包膜下肾切除术,即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜[图2 ⑴],但需注意避免切入病肾实质,以免引起出血,有碍手术进行;用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离,直至肾门处(一般此处粘连少,且轻微),将部分粘连的包膜旷置;然后,在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜,进入肾周围间隙[图2 ⑵]。肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后,将肾血管钳夹、切断和结扎。

4.分离肾脏时,可在上下极遇到条索状异位肾血管,不要将其误认为纤维条索,应予钳夹、切断和止血,以免出血。

5.在夹肾蒂前,应先检查肾蒂钳是否牢靠。夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指导下进行,切不可同时夹住附近重要组织(如下腔静脉及肠管等)。应在明确钳夹位置后先行试夹,复查位置满意后再夹紧。不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾蒂钳,这样会造成组织损伤和大量出血。切断肾蒂前,必须事先检查吸引器的效能,以保证万一大出血时能及时吸引和止血。在肾蒂血管结扎时,第一助手应特别注意缓缓松开近心端钳,术者同时逐渐收紧第一道结扎线。两人必须密切配合,以便万一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血。

6.在肾切除术中,万一发生肾蒂钳滑脱大量出血时,切不可盲目乱夹,以免伤及重要组织。应该立即用较大的干纱布垫向椎体紧压出血处止血,并将伤口内血液吸尽。待病人经加压输血情况好转,备血充足后,再轻轻移去纱布垫,显露并查清出血部位,然后在直视下立即用止血钳夹住。

7.显露肾脏之后,应注意肾与输尿管的大体病理。如输尿管外形正常或肾脏病理形态与x线片所见不符,应认真核实,以防发生错切事故。

8.病肾的病变如为肿瘤,手术时不应切开肾周围筋膜,应将肾蒂血管首先分离、钳夹,再将所有通向肿瘤与肾的血管结扎,并切断输尿管,最后在肾周围筋膜外分离肾脏,将肾周围脂肪、肾周围筋膜和局部淋巴结整块切除。先结扎肾蒂的主要目的,是避免癌细胞被挤入血流而扩散。这种手术称为根治性肾切除术。如肾脏病变为肾盂肿瘤,应作肾、全长输尿管、肾旁组织及淋巴结整块切除,输尿管口周围的一部分膀胱亦应切除。

9.在分离输尿管时,不要损伤与输尿管并行的精索内(卵巢)血管,如已损伤应立即结扎,以免术中、术后出血。

[术后处理]

1.肾切除术后一般需平卧2~3日,观察无并发症后才可下床活动。香烟引流一般在术后48小时拔除。

2.术后如进食量少,需由静脉补液;若有腹胀,可采用胃肠减压、肛管排气或针灸治疗(针刺取穴足三里和气海,或用灸卷悬灸针阙);或口服中药通肠汤。

3.注意排尿情况,如24小时内尿量不到500ml,需警惕脱水或肾功能衰竭,应根据临床情况和化验检查结果,预防非蛋白氮增高、酸中毒、水和电解质紊乱等,并需进行抗感染治疗。

4.肾结核术后应继续抗结核治疗,直至尿检查结果正常为止。肾肿瘤术后按其性质辅行放射治疗或抗癌药物治疗。

5.女性病人术后2年内应避免妊娠。此后亦应根据肾功情况和疾病是否得到控制而决定能否生育。

(责任编辑:un1818)
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