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肾切开取石术
就医网   作者:未知 文章来源:37度健康网   阅读数:
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肾切开取石术

⑴肾盂、肾皮质切口,手指探查结石
⑵用手指伸入肾盏,将结石将切口推出
⑶用硬膜剥离器剥离肾盏
⑷缝合肾盏和肾盂
⑸缝合肾实质
⑹用游离脂肪覆盖肾切口缝合肾盂切口
图1 肾盂、肾分别切开取石术
1⑴阻断肾蒂,扩大切开肾盂和肾实质
⑵取出结石
图2 肾盂、肾联合切开取石术

[适应证]

1.结石过大或在肾盏的鹿角形结石,不能经肾盂切口取出者。

2.结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。

[术前准备]

备血600ml。泌尿系感染者,应先行治疗,待感染控制后再施行手术。

[麻醉]

同肾切除术。

[手术步骤]

(一)肾盂、肾分别切开取石术

1.切口 经第12肋床显露途径进入,分离肾及输尿管上段。

2.肾盂、肾切开探查 在肾上作两个切口,一在肾盂,一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石[图1 ⑴]。肾皮质切口大时,先行肾脏局部降温,然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运,减少术中失血(阻断时间不应超过30分钟)。在切开肾实质前,应先用针刺入结石部位,当触到结石后,保留针头,用尖刃刀沿针头切开。

3.推出结石 经肾盂切口插入手指,探查确切后,将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出[图1 ⑵]。

4.取石 经肾皮质切口伸入取石钳,在肾盂内手指协同操作下,夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形,分支凸入肾盏,可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部,帮助撬出结石[图1 ⑶]。

5.冲洗肾盂 取出结石后,用生理盐水冲洗肾盂,将残余小结石冲出。

6.止血 用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。

7.缝合肾盂、肾盏 用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合[图1 ⑷],使肾切口和肾盂隔开,以避免术后肾实质的出血流入肾盂内,引起血块梗阻及其他后患。

8.松开肾蒂心耳钳 用左手夹持肾皮质切口,右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳,观察止血是否完善,如有较少出血,可用温盐水纱布压迫止血。

9.缝合肾皮质 用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质,一般缝三针即可,不宜过多(或作褥式缝合2~3针),然后逐一结扎缝线,使肾切面对拢,再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时,可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面,然后结扎贯穿肾实质的缝线[图1 ⑸]。

10.缝合肾盂 在缝合肾盂之前,经肾盂切口插入导尿管进行冲洗;如肾盂内有少量出血,用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0~3-0肠线间断缝合肾盂[图1 ⑹]。

11.缝合切口 肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流,缝合腰部切口。

(二)肾盂、肾联合切开取石术

1.切开肾实质 切开肾盂后如发现结石不能取出,则在局部降温后用肾蒂钳(或心耳钳)轻夹肾蒂,然后将肾盂切口按倒“u”形延长到肾实质[图2 ⑴ ⑵]。

2.取石、冲洗 由切口中取出结石后,冲洗肾盂,将结石碎片完全冲出。

3.止血、缝合 松开肾蒂后,观察有无出血,若有出血,应将肾蒂钳再夹住,出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳,如无出血,应冲洗肾盂,清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合,一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后,用细肠线间断缝合肾盂切口。

[术中注意事项]

1.在分离肾脏和输尿管时,如有肾副动脉,不应将其结扎和剪断,应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断,血液将继续流入静脉系统,引起肾切面的出血。

2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离;对较广泛且较牢实的粘连,则不可用暴力分离,以免损伤重要器官。此时,可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离,细心将牢实的纤维组织切断,以显露准备切开的肾表面。

3.术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血,首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况,往往由于肾蒂阻断用钳较松,静脉血流量被阻断,但动脉血流却未被完全阻断,反而引起出血。在肾蒂钳放松后,如创面仍出血,多因肾切面不规整,缝合、止血不牢靠所致,或因肾皮质切口太小,勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小,也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎,否则当肾盂缝合后,将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血,可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合。

[术后处理]

1.卧床5~7日。

2.预防感染,应用抗生素至尿正常为止。

3.香烟引流在分泌物不多时,一般于术后3~4日拔除。

(责任编辑:un1818)
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