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肠膀胱扩大术
就医网   作者:未知 文章来源:37度健康网   阅读数:
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肠膀胱扩大术

肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术,其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。

⑴游离回肠
⑵肠管端端吻合,缝合关闭游离肠袢近端
⑶咽肠远端与膀胱后壁吻合
⑷缝合吻合口前壁
图1 回肠膀胱扩大术
⑴切口及选择乙状结肠袢
⑵游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性
⑶切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合
⑷在肠袢前壁结肠带上切开,做成隧道
⑸输尿管与肠袢吻合,将输尿管导管插入肠袢腔内
⑹缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁,缝合肠袢近端
⑺将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外,导尿管经尿道引出体外
图2 乙状结肠膀胱扩大术
⑴环形吻合
⑵扇形吻合
⑶t形吻合
⑷帽形吻合
⑸猫尾形吻合
图3 回肠膀胱扩大术的方式

[适应证]

1.泌尿系结核,病肾已切除,膀胱已经瘢痕化,膀胱容量不足100ml,经抗结核药物治疗半年以上,尿内已无脓球、结核菌,体内其他部位结核已稳定者。

2.非炎症性尿频,膀胱容量在50ml以内者。

3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。

4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小,或膀胱全切除者。

5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症,不能控制,而下尿路已恢复正常者。

[禁忌证]

1.严重尿道狭窄,短期内不能治愈者。

2.膀胱尿道括约肌功能不良者。

3.回肠或结肠有病变者(如结核性病变或多发性憩室等)。

4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。

[术前准备]

除与输尿管乙状结肠吻合术相同外,还需注意术前先行驱蛔。

[麻醉]

连续硬膜外麻醉或连续腰麻。

[手术步骤]

(一)回肠膀胱扩大术

1.切口 自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点,然后折向右上到脐和髂前上棘的中点[图1 ⑴]。

2.游离回肠 开腹后,在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离[图1 ⑵]。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗,直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭,内层用2-0肠线作全层连续缝合,外层用丝线作浆肌层间断缝合。

3.回肠膀胱吻合 将弯缩膀胱壁不健康的部分切除,剩余部分与游离回肠袢的远端吻合,内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合,外层用细丝线间断缝合[图1 ⑶ ⑷]。吻合口外放香烟引流,自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管,引流膀胱。

4.关闭后腹膜 将游离肠袢置于腹膜外,游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合,以免形成内疝。然后,逐层缝合腹壁切口。

(二)乙状结肠膀胱扩大术

1.切口 下腹正中切口,腹膜外分离膀胱;如膀胱太小,不易辨认,可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。

2.分离输尿管 分离时注意保留其供应血管,以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。

3.选择与游离乙状结肠肠袢 于中线切开腹膜,提出乙状结肠,选择适当的乙状结肠肠袢,估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力,而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm,切断肠管,向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水,反复冲洗,直至回流液清晰为止[图2 ⑴]。

4.恢复肠道连续性 于游离肠袢的左侧,将乙状结肠的近端与远端吻合,以恢复其连续性[图2 ⑵]。吻合前,应将两断端附近的脂肪垂剥离,以免嵌入吻合口影响愈合,形成粪瘘。

5.切除病变膀胱 将输尿管在近膀胱处切断,用8号输尿管导管自断端插入肾盂,引开尿流,术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部,尽可能切除病变组织,使剩余的膀胱呈一碟形,以减少术后吻合口狭窄的机会[图2 ⑶]。

6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁 将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合,先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层,然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。

7.吻合输尿管和游离乙状结肠 将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约3~4cm的粘膜外纵切口,形成隧道[图2 ⑷],将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔,由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出,然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合[图2 ⑸]。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口,将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外,小切口周围用肠线缝合并固定导管[图2 ⑹]。另外,再从尿道插入留置导尿管,引流膀胱。

8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁 将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合,粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合,外层用细丝线间断缝合[图2 ⑹]。

9.关闭游离乙状结肠肠袢近端 用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水,检查各缝合口有无漏水。

10.固定肠袢、引流、缝合 用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口,将结肠袢固定于后腹壁,以防肠袢扭转。然后,缝合后腹膜,将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面,耻骨后间隙放香烟引流,与输尿管导管同自切口下端引出。最后,逐层缝合腹壁切口[图2 ⑺。

[术中注意事项]

以上两种手术均需注意下列事项:

1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变,如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除,以防尿漏及吻合口破裂。

2.游离肠管不宜过长,其长度应不超过15cm,过长可使尿液郁积,肠管膨胀,肠管与尿液的接触面过大,以致发生血液化学改变。

3.如输尿管原有狭窄,引起回流和肾盂、输尿管积水,应移植狭窄部近端的输尿管,输尿管不宜分离过长,以免坏死、扭转。

4.肠膀胱吻合口宜大,以防术后收缩狭窄。

5.采用回肠时,在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流,以免大量粘液将导尿管堵塞;采用结肠时,应放输尿管导管引流肾盂,经结肠肠袢或膀胱前壁引出。

6.全部吻合口应尽量置于腹膜外,以减少腹膜炎并发症的机会。

7.肠膀胱吻合方式很多[图3⑴~⑸]。其中,t形吻合者,排尿时远端有残余尿;环形吻合者,也有大量残余尿;猫尾形吻合者,排尿作用较好;扇形吻合者,效果最好。

[术后处理]

1.禁食1~2日。肠蠕动恢复后进流质饮食。

2.术后保证膀胱导尿管通畅,应每日用生理盐水冲洗膀胱,维持膀胱排空1周以上。

3.应用抗生素。如原发病为结核,术后还应用抗结核药物。

4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外,或管腔被粘液堵塞。术后7~9日拔除。

5.香烟引流于术后2~3日拔除。

(责任编辑:un1818)
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